Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie
Altai State Medical University
Katedra internej medicíny
Head. Katedra prof.
Akademická história
pacient:
Kurátor: 319 študentských skupín
III kurz lekárskej fakulty
Čas dohľadu: 25.03 - 02.04.2003
učiteľ:
2. Vek: 59 rokov
3. Miesto zamestnania: stredisko zamestnanosti
4. Miesto bydliska: t
5. Dátum prijatia na kliniku: 19. marec 2003
Diagnóza: pneumónia v pravom dolnom laloku. NAM II. Akútna bronchitída.
Pneumónia crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II.
STAV PRAESENS SUBJECTIVUS
Sťažnosti pacienta v čase kontroly:
Zriedkavý suchý kašeľ;
· Dýchavičnosť pri námahe;
Mierna slabosť, malátnosť;
Sťažnosti v čase prijatia:
Zriedkavý suchý kašeľ;
· Dýchavičnosť pri námahe;
· Klenuté bolesti hlavy;
Tinitus, uši s rastúcim a znižujúcim sa krvným tlakom
Bolesť za hrudnou kosťou represívnej povahy.
Považuje sa za pacienta od 17. marca 2003, keď sa objavil zriedkavý suchý kašeľ, dýchavičnosť pri námahe, bolesti hlavy, závraty. Nešiel som k lekárovi. Nezávisle než nespracované. Ochorenie sa nepokročilo. Stav pacienta bol uspokojivý. 193/2003 z dôvodu silných bolestí hlavy spôsobila ambulanciu a bola hospitalizovaná v mestskej nemocnici č. 12 s diagnózou hypertenznej krízy (v čase prijatia HELL 180/100 s pracovným 130/80, teplota 36,6).
Narodil sa 1. júla 1943 v dedine vo veľkej rodine. V detstve sa s rodičmi presťahoval do mesta. Najmladšie dieťa v rodine má päť bratov a tri sestry. Fyzicky a intelektuálne sa vyvíjali normálne, nezaostávali za svojimi rovesníkmi. Od 7 rokov som chodil do školy. Študoval dobre. V období od roku 1962 do roku 1963 prešiel službou v radoch sovietskej armády. V roku 1963 utiekol z armády, oženil sa a dostal prácu na dopravnej polícii. Po nejakom čase pracoval v oblasti komunikačných zariadení. Vyštudoval Železničnú technickú školu v Orenburgu, získal povolanie vodiča a 20 rokov pracoval v profesii. Potom, päť rokov, elektrikár v PBX, kde údajne pracoval s kyselinami. V tomto čase nepracuje a je zaregistrovaný na pracovisku.
Je ženatý, má dve dospelé deti a dve vnúčatá.
Legenda: Proband - II-9; otec probandu - I-1 (zomrel v prirodzenom úmrtí v starobe, príčina nie je známa); matka probanda je I-2 (zomrela prirodzenou smrťou v starobe, príčina je neznáma); proband bratia - II-1,2,3,4,5 (zdravé); proband sestry - II-6,7,8 (zdravé); probandova manželka - II-10 (zdravá); syn proband - III-2 (zdravý); dcéra probanda - III-3 (zdravá); vnúčatá proband - IV-1,2 (zdravé).
Dedičné a onkologické ochorenia rodičov nevedia, príbuzní popierajú.
Finančne zabezpečené, žije so svojou ženou v 2-izbový byt. Pravidelná strava 3-4 krát denne, plná, pestrá.
Infekčná hepatitída, pohlavne prenosné choroby, týfus, malária a tuberkulóza popierajú. Počas uplynulých šiestich mesiacov nebola krv transfúzovaná, nebola liečená u zubára, nevykonávala injekcie, neopustila mesto a nemala kontakt s infekčnými pacientmi. Posledný FLG v máji 2002.
V roku 2000 zažil ťažký psycho-emocionálny zážitok, keď mal dopravnú nehodu, v dôsledku čoho došlo k infarktu myokardu.
V detstve niekoľkokrát trpel akútnymi respiračnými infekciami. Informácie o detských chorobách nemajú. V roku 1966 bola vykonaná apendektómia. AMI v roku 2000. Neboli žiadne zranenia.
- Funkčná trieda napätia anginy III (po dobu 3 rokov).
Užívá sustak 1 tabletu 1 krát denne.
Útoky na hrudník zmierňujú užívanie nitroglycerínu.
- Hypertenzná choroba srdca (od roku 1985). Krvný tlak stúpa na 200/110 mm. Hg. Art.
Užívá 0,25 mg trikrát denne.
Nefajčí, pije alkohol mierne. Silný čaj, káva nezneužíva. Zneužívanie látky popiera.
Hemotransfúzie neboli uskutočnené skôr.
Alergické reakcie na potravinové produkty nie sú zaznamenané. Navrhuje alergickú reakciu na suprastín.
Poistná zmluva je k dispozícii. Neplatná skupina III (pre GB a CH).
STAV PRAESENS OBJECTIVUS
Uspokojivý stav. Vedomie je jasné. Poloha je aktívna. Normostenický typ tela, normálna výživa. Vzhľad zodpovedá veku. Koža je ružová, suchá, čistá, bez vyrážok. Elasticita kože a tkanivového turgoru sa znižuje. Žiadny edém. Subkutánne tukové tkanivo je uspokojivo vyjadrené, hrúbka záhybu na úrovni pupka je 4 cm, srsť je rovnomerná, symetrická, zodpovedá podlahe. Nechty sú oválneho tvaru, belavo-ružovej farby, čisté.
Sliznice je bledoružová, vlhká, čistá. Sklera sa nezmenila. Sliznica líca, mäkké a tvrdé podnebie, zadná stena hltana a palatínové oblúky bledo ružové, vlhké, čisté. Mandle nepresahujú uličky palatínskych oblúkov. Žuvačky sa nemenia. Zuby čiastočne chýbajú. Jazyk je normálnej veľkosti, vlhký, bez kvetu, bradavky sú výrazné, prehĺtanie nie je ťažké.
Periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené, bezbolestné, nie hmatateľné.
Držanie tela je správne, bez chôdze. Spoje obvyklej konfigurácie, symetrické, pohyby v nich, bezbolestné. Svaly sa vyvíjajú uspokojivo, symetricky, svalový tonus je zachovaný. Výška 170 cm, hmotnosť 75 kg.
Dýchanie nosom, voľné, rytmické, povrchné. Typ dýchania je zmiešaný. Frekvencia dýchacích pohybov - 23 za minútu. Forma hrudníka je normostenická, symetrická, obe polovice hrudníka sú rovnako zapojené do činnosti dýchania. Kľúčová kosť a lopatky sú symetrické. Lopatky pevne priliehajú k zadnej stene hrudníka. Priebeh rebier je rovný. Supraclavikulárna a subklavická fossa sa dobre exprimovala. Intercostálne priestory sú sledovateľné.
Pružná guma, bolesť pri prehmataní nie je definovaná. Hlasový tras v 9 pároch bodov:
1 pár - druhý medzirebrový priestor v l. medioclavicularis;
2 pár - cez kľúčnu kosť;
3 páry - pod kľúčom;
4 pár - tretí medzirebrový priestor na l. axillaris media;
5 pár - piaty medzirebrový priestor na l. axillaris media;
6 párov - cez lopatky;
7 pár - horný uhol medzisúplného priestoru;
8 párov - dolný uhol medziklopcového priestoru;
9 pár - pod spodným uhlom čepele
symetrické, nezmenené.
V 9 pároch bodov (pozri vyššie) nad symetrickými oblasťami pľúcneho tkaniva sa stanoví jasný pľúcny zvuk a otupenosť v dolných častiach pravých pľúc.
Spodná hranica pravých pľúc: l. parasternalis - 5 okrajov v l. medioclavicularis - 6 hran v l. axillaris anterior - 7 hran v l. axillaris media - 8 okrajov l. axillaris posterior - hrana 9 l. scapuiaris - 10 okrajov v l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Spodná hranica ľavých pľúc: l. parasternalis - ---------- by l. medioclavicularis - ---------- by l. axillaris anterior - 7 hran v l. axillaris media - 9 okrajov l. axillaris posterior - hrana 9 l. scapuiaris - 10 okrajov v l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Horné hranice pľúc: výška stojacich vrcholov 3 cm vpravo a vľavo. Šírka Kreningových polí: 6 cm vľavo pozdĺž svahu ramena, 6 cm vpravo pozdĺž svahu ramena.
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pravého pľúca v strednej axilárnej línii: 3 cm pri inhalácii a 3 cm pri výdychu
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja ľavého pľúca pozdĺž strednej axilárnej línie: 3 cm pri inhalácii a 3 cm pri výdychu
Auskultačné body (9 párov - pozri vyššie) počujú tvrdé dýchanie, ktoré je v dolných častiach oslabené. Tiež v dolných častiach pravého pľúcneho krepitu a suchých rales sú počuť.
Apikálny impulz, srdcový impulz, pulzácia v spodnej časti srdca, retrosternálna pulzácia, pulzácia periférnych artérií, pozitívny venózny pulz, falošná epigastrická pulzácia nie sú vizuálne detekované.
Pulz je symetrický, frekvencia 72 tepov za minútu, rytmické, uspokojivé plnenie a napätie. Stanoví sa pulzácia temporálnej, karotickej, subklavickej, axilárnej, brachiálnej, ulnárnej, radiálnej, femorálnej, popliteálnej a členkovej tepny. Srdcový impulz a diastolický tremor nie sú hmatateľné.
Apikálny impulz je hmatný v piatom medzirebrovom priestore, 2 x 2 cm v ploche, stredne silný, lokalizovaný.
Hranice relatívnej srdcovej otupenosti:
Pravý - v 4. medzirebrovom priestore 1,0 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti
v treťom medzirebrovom priestore 0,5 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti
Horná - na úrovni tretieho medzirebrového priestoru medzi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vľavo - v 5. medzirebrovom priestore 0,5 cm na vonkajšej strane ľavej midklavikulárnej línie
v 4. medzirebrovom priestore na ľavej midklavikulárnej línii
v 3. medzirebrovom priestore 0,5 cm smerom von z ľavej okrudrudnoy línie
Hranice absolútnej srdcovej otupenosti:
Pravý - na ľavom okraji hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore
Horná - na úrovni 4. medzirebrového priestoru, 1,5 cm smerom od ľavého okraja hrudnej kosti
Vľavo - 1 cm mediálne od hranice relatívnej srdcovej otupenosti v 5. medzirebrovom priestore
Cievny zväzok nepresahuje hrudnú kosť v 1. a 2. medzirebrovom priestore vpravo a vľavo (5 cm široký).
Auskultácia srdca sa uskutočnila v bodoch:
Hlavné: * apikálny impulz (I tón - mitrálna chlopňa) - v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavej midklavikulárnej línie;
* 2. medzirebrový priestor na pravej strane na okraji hrudnej kosti (II tón - aortálna chlopňa);
* 2. medzirebrový priestor vľavo na okraji hrudnej kosti (II tón - pľúcny trup);
* 4. medzirebrový priestor vpravo na okraji hrudnej kosti (I tón - trikuspidálna chlopňa).
Dodatočný: * 3. medzirebrový priestor na ľavej strane na okraji hrudnej kosti (II tón - aortálna chlopňa);
* 4. medzirebrový priestor vľavo na okraji hrudnej kosti (I tón - mitrálna chlopňa);
* pri xiphoidnom procese v epigastrickej oblasti (tón I - trikuspidálna chlopňa).
Srdcové zvuky v týchto bodoch sú rytmické, tlmené. V mieste Botkin-Erb nie je počuť patologický hluk.
Mandle neprekračujú palatínske oblúky. Žuvačky sa nemenia. Zuby sa čiastočne stratili. Jazyk je normálnej veľkosti, vlhký, bez kvetu, bradavky sú výrazné, prehĺtanie nie je ťažké.
Bruško správnej formy, symetrické, rovnomerne sa zúčastňuje na akte dýchania, pupok je stiahnutý.
povrch: Brucho je mäkké, bezbolestné. Príznak Shchetkina-Blumberg negatívny.
hlboká Sigmoidné hrubé črevo je palpované v ľavej ileálnej oblasti vo forme elastického valca, s plochým povrchom širokým 1,5 cm, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestné. Cecum je palpované v typickom mieste vo forme valca s elastickou konzistenciou, s hladkým povrchom, 2 cm širokým, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestným. Priečne hrubé črevo nie je prehmatané. Žalúdok nie je hmatateľný.
Spodný okraj pečene je mierne zaoblený, hladký, elastický, bezbolestný, nepochádza z okraja klenby, povrch pečene je hladký. Žlčník nie je hmatateľný. Symptóm Ortner je slabo pozitívny. Symptómy Murphy, phrenicus - negatívne. Pankreas nie je hmatateľný. Slezina nie je hmatateľná.
Rozmery pečene podľa Kurlova: pozdĺž pravej stredovej línie 9 cm, pozdĺž prednej stredovej čiary 8 cm, pozdĺž ľavého klenbového oblúka 7 cm, horný okraj sleziny pozdĺž ľavej stredovej osi v 9. rebre.
Žiadne viditeľné zmeny v bedrovej oblasti. Obličky nie sú hmatateľné. Príznak ťuknutia na bedrovej oblasti je negatívny. Neexistujú žiadne dyzurické javy. Močenie zadarmo, bezbolestné.
Vedomie je jasné, primerané, reč sa nemení. Citlivosť nie je porušená. Chôdza bez funkcií.
ODÔVODNENIE PREDBEŽNEJ DIAGNOSTIKY
Z anamnézy morbi možno usúdiť, že ochorenie začalo akútne a pokračovalo rýchlo (do 2 dní).
Z anamnézy vitae, sprievodné ochorenia: hypertenzia III. CHD: CH - III stupeň, H - IIA; veľmi vysoké riziko hypertenznej krízy z 03/19/2003
Zdôvodnenie hlavnej diagnózy je založené na analýze sťažností pacienta a na základe objektívnych údajov.
Na základe pacientových sťažností (zriedkavý suchý kašeľ, dýchavičnosť) možno konštatovať, že dýchacie orgány sú zapojené do patologického procesu.
Na základe objektívnych údajov:
1. matnosť perkusného zvuku na spodnej časti pravých pľúc indikuje prítomnosť infiltrácie v tejto časti;
2. crepitus počas auskultácie v dolnej časti pravej pľúca môže indikovať prítomnosť zápalového výpotku v lúmene alveol (syndróm zápalovej infiltrácie v pľúcach);
3. suché ralesky v dolnej časti pravých pľúc indikujú zápal a obštrukčné procesy v prieduškách a keďže sa pacient sťažuje na zriedkavý suchý kašeľ, ktorý začal pred dvoma dňami, možno konštatovať, že dochádza k akútnej bronchitíde;
4. Keďže sa pacient sťažuje na dýchavičnosť pri chôdzi 100 metrov a pri prechode do 2. poschodia, možno konštatovať, že dochádza k respiračnému zlyhaniu II (DN-II).
Na základe vyššie uvedeného môže byť pacient podozrivý, že má pravostrannú fokálnu pneumóniu s dolným lalokom, DN-II a akútnu bronchitídu. Potom bude predbežná diagnostika znieť takto:
Základné ochorenie- Pravá fokálna pneumónia v dolnom laloku; DN - II Čl. Akútna bronchitída.
Sprievodné ochorenia- hypertenzná choroba III. CHD: CH - III. Stupeň, H - IIA; veľmi vysoké riziko hypertenznej krízy z 03/19/2003
1. Klinická analýza krvi. Máme predpísané odhalenie príznakov akútneho zápalu v krvi: výrazná leukocytóza s prevahou neutrofilov vo vzorci leukocytov, vrátane mladých foriem, zvýšená ESR.
2. Biochemická analýza krvi. V nej sa zaujímame o ukazovatele množstva celkového proteínu, proteínových frakcií, aktivity aminotransferáz (môžu sa meniť pod vplyvom intoxikácie).
3. Analýza moču. Priraďte k hodnoteniu renálnej detoxikačnej funkcie.
1. Rádiografia hrudníka v 3 projekciách. Umožní objasniť diagnózu pneumónie vo forme stmavnutia, vyhodnotiť korene pľúc a neovplyvnené pľúcne tkanivo.
2. Fibrobronchoskopia. Priraďte k identifikácii záujmu priedušnice a hlavných priedušiek v patologickom procese.
VÝSLEDKY VÝSLEDKOV LABORATÓRNEHO NÁSTROJA
Laboratórne výsledky:
1. Krvný obraz: Červené krvinky - 4,5 x 10 ^ 12 / l Hb - 130 g / l Farba. indikátor - 0,87 Leukocytov - 6,6 x 10 9 / l
bazofily - 0 stabilné jadro - 4 segmentované jadro - 55 lymfocytov - 32 monocytov - 9 COE - 17 mm / h
2. Biochemická analýza krvi Tot. bielkovina 70 g / l AST 0,14 mmol / l ALT 0,29 mmol / l Bilirubín celkom 13,2 µmol / l
Bilirubín rovný 2,4 µmol / l
Nepriamy bilirubín 10,8 µmol / l Cukor 5,8 mmol / l Močovina 4,15 µmol / l
Kreatinín 65,7 µmol / L
Cholesterol 5,17 µmol / l
β - lipoproteíny 55 µmol / l
Kyselina sialová 205 µmol / l
3. Analýza moču Farba: žltá Priehľadnosť: transparentná Reakcia: kyslá. Hmotnosť 1 025 Leukocytov: 1-2 v dohľade Epitelium ploché: 2-3 v nedohľadne.
Výsledky inštrumentálnych štúdií:
1. Röntgen hrudníka: Záver: Infiltrácia do dolného laloku vpravo.
Záver: sínusový rytmus, srdcová frekvencia - 60 úderov / min., Horizontálna poloha elektrickej osi, hypertrofia ľavej komory, extrasystoly predsiení, záťaž ľavej komory
ST - bez funkcií
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA A JEHO ODÔVODNENIE
Analýzou celého komplexu symptómov pacienta, tzn. Sťažností v čase prijatia (zriedkavý suchý kašeľ, dýchavičnosť, slabosť), údaje z objektívnej štúdie (tupý perkusívny zvuk v dolnej časti pravej pľúca, crepitus a suché rory v dolnej časti pravých pľúc), údaje z laboratórnych a inštrumentálnych Štúdie: prítomnosť krvi vo vzorci leukocytov bodných leukocytov, zvýšenie ESR = 17 mm / h (čo poukazuje na prítomnosť zápalového procesu); RTG vyšetrenie hrudníka - detekcia infiltrácie v dolnom laloku pravého pľúca, čo potvrdzuje predbežnú diagnózu. Môžeme teda izolovať syndróm intoxikácie a syndróm respiračného zlyhania. Údaje z objektívnych a laboratórnych a inštrumentálnych štúdií nám umožňujú spájať tieto syndrómy s léziami dolnej časti pravého pľúca, charakteristickými pre pneumóniu, ako aj pre akútnu bronchitídu.
Na základe anamnézy vitae a EKG (hypertrofia ľavej komory, hypertrofia ľavej komory, zaťaženie ľavej komory), komorbidity: hypertenzia III. Štádium IHD: CH - III štádium, H - IIA; veľmi vysoké riziko hypertenznej krízy z 03/19/2003
Konečná diagnózabude znieť: Pravá fokálna dolná laloková pneumónia. DN - II Čl. Akútna bronchitída.
Klinická diagnóza: Pravá fokálna pneumónia v dolnom laloku. DN - II Čl. Akútna bronchitída.
Sprievodné ochorenia: Hypertenzia III., Ischemická choroba srdca: štádium CH - III., H - IIA; veľmi vysoké riziko hypertenznej krízy z 03/19/2003
Potvrdila sa teda predbežná diagnóza.
1. Priraďte diétu číslo 10.
2. Antibakteriálna terapia. Priraďte karbenicilín a gentamicín. Rp: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 v amp. S. Obsah injekčnej liekovky sa musí rozpustiť v 5 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, podať intramuskulárne 4-krát denne. # Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% -2 ml D.T.D.N. 15 v amp. S. Injikujte 2 ml intramuskulárne 3 krát denne.
3. Vykonávame detoxikačnú terapiu. Za týmto účelom priradiť hojné pitie, hemodez, glukonát vápenatý, tiosíran sodný, lasix.
Rp: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Ak chcete vstúpiť 400 ml intravenózne, po kvapkách, pomaly každý druhý deň. # Rp.: Sol. Calcii glukonatis 10% -10 ml D.T.D.N. 5 v amp. S. Injikujte 10 ml intramuskulárneho svalu raz denne, každý druhý deň. # Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% -10 ml D.T.D.N. 5 v amp. S. Podajte intravenózne, pomaly v 10 ml raz denne, každý druhý deň. # Rp.: Sol. "Lasix" (20 mg) D.T.D.N. 3 v amp. S. Zaviesť 20 mg intravenózne 1 krát denne, každý druhý deň.
4. Vymenovanie vitamínovej terapie. Liečba symptomatických alebo predpisovaných multivitamínov.
5. Boj proti respiračnému zlyhaniu. Voľba lieku je aminofylín. Aminofylín.Proti kŕčom. Mechanizmus účinku: uvoľňuje svaly priedušiek, znižuje odolnosť ciev, znižuje tlak v pľúcnom tepnovom systéme, zvyšuje prietok krvi obličkami, má močopudný účinok. Indikácie: hypertenzia v pľúcnom obehu. Vedľajšie účinky: dermatitída, febrilná reakcia.
# Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% -10 ml D.T.D.N. 2 v amp. S. Zaviesť intravenózne 10 ml odkvapkávaciu kvapalinu, vopred zriedenú v 200 ml fyziologického roztoku.
6. Zlepšenie drenážnej funkcie a priechodnosti priedušiek sa dosahuje predpísaním expektorancií (jodid draselný, mukaltín, bromhexín, termopsis), bronchodilatátory, enzýmové prípravky (trypsín, chymotrypsín, ribonukleáza, gáfor). Bromhexin.Mukolytické. Mechanizmus účinku: mukolytický účinok je spojený s depolymerizáciou a skvapalnením mukoproteínových a mukopolysacharidových vlákien, stimuluje tvorbu povrchovo aktívnych látok. Indikácie: bronchitída, pneumónia, bronchiálna astma, pľúcna tuberkulóza. Vedľajšie účinky: alergické reakcie, dyspeptické poruchy.
# Rp.: Karta. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. 2 tablety 3-krát denne.
7. Na urýchlenie resorpcie zápalového procesu, zlepšenie drenážnej funkcie, zníženie viskozity spúta, je predpísaná fyzioterapeutická liečba: inhalácie alkálií, bronchodilatátory, expektorancia, elektroforéza chloridu vápenatého, kyseliny askorbovej, zinku, jódu, heparínu, lidazy, UHF terapie, mikrovlnnej terapie, akupunktúry, masáž hrudníka, cvičebná terapia.
1. Grebenev A. L. Propedeutika vnútorných chorôb: Učebnica. M.: Medicína, 2001;
2. Tsvetkova O. A. Akútna a chronická bronchitída, pneumónia. - M.: Vydavateľstvo "Ruský lekár". - 2002 - Dodatok k časopisu "Doctor".
3. Strachunsky LS Empirická antibakteriálna terapia komunitne získanej pneumónie (prehľad zahraničnej literatúry). - Journal SYNOPSIS MEDICINALIS. - M.: Vydavateľstvo "Ruský lekár". - 2002, №2
4. Fisenko V., Chichkova N. Farmakologické účinky na bronchiálny tón: sľubné smery. - Journal "Doctor" № 11 2002;
5. Vnútorné ochorenia, editované F.I. Komarov, Moskva, ed. Medicine, 1990
6. Mashkovsky M. D. Drogy. - Charkov: Vydavateľstvo Torsing. - 1997
7. Diagnostická referenčná príručka terapeuta, upravená Chirkinom Ch.A. - Minsk: vydavateľstvo "Bielorusko". - 1993
Sťažuje sa na kašeľ s malým množstvom bieleho spúta, tupou bolesťou na pravej strane pozdĺž klenby s mechanickým podráždením, stav je uspokojivý, vedomie je jasné, poloha je aktívna, umožňuje ľahký kontakt. Pulz 68 tepov / min. HELL 150/80 mm.rt.st. Viditeľná sliznica ružová, vlhká, čistá. Jazyk mokrý čistý. Zuby čiastočne chýbajú. Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Srdce znie rytmicky. Na vrchole sa neuskutočňuje systolický šelest. Existuje hypertrofia ľavej komory a vytesnenie ľavého okraja relatívnej srdcovej otupenosti smerom von. Ťažko dýcha. V dolných častiach pľúc sú vlhké jemné bublinky. Tuposť bicieho zvuku nad pľúcami v spodnej časti hrudníka. Bruško je mäkké, podvzdut, bezbolestné, rovnomerne sa zúčastňuje na akte dýchania. Pečeň nevyčnieva spod kostného oblúka. Močenie nezávislé, bez ťažkostí. V dolných tretinách nôh sú opuchy. Stolička je zdobená, hnedá, bez nečistôt. Diuréza v normálnom rozsahu. Pulz 76 tepov / min., Rytmický. HELL 130/80.
S. Ampicillini 1,0 w / m 4p / deň
Tab. Aspirini 0,5 по tablety 1 p / deň
Tab. Phenosipami 0,01, 1 tableta 1 krát za noc
Tab. Furosemidi 0,04 1 tableta ráno
Sťažuje sa na kašeľ s malým množstvom bieleho spúta, na bodnutie bolesti v pravej hypochondriu pri dýchaní, kašli a palpácii, stav je uspokojivý, myseľ je jasná, pozícia je aktívna, je ľahké nadviazať kontakt. Pulz 73 bije / min., Rytmické. HELL 140/75.
Úlohy sú rovnaké
Sťažnosti na bodnú bolesť v pravej hypochondriu počas dýchania, kašľa a palpácie. Uspokojivý stav. Pulz 72 tepov / min., Rytmický. HELL 135/80 mm Hg Bruško je mäkké, bezbolestné, mierne podzdzdut. Žiadny edém. Odchody sú normálne.
Úlohy sú rovnaké
Bolesť v pravej hypochondrium mierne. Symptóm Ortner slabý "+". Uspokojivý stav. Rušivý ľahký kašeľ. Pulz 68 tepov / min., Rytmický. HELL 130/80 mm Hg Brucho je mäkké, bezbolestné. Odchody sú normálne.
Úlohy sú rovnaké
+ S. Diclophenaci 3,0 w / m večer
Sťažnosti na bodnú bolesť v pravej hypochondriu počas dýchania, kašľa a palpácie. Symptóm Ortner slabý "+". Kašeľ je trochu znepokojený. Uspokojivý stav. Pulz 70 tepov / min., Rytmický. HELL 135/80 mm Hg
Vymenovania sú rovnaké + S. Diclophenaci 3,0 w / m večer
Sťažnosti na bodnú bolesť v pravej hypochondriu počas dýchania, kašľa a palpácie. Symptóm Ortner slabý "+". Kašeľ je trochu znepokojený. Uspokojivý stav. Pulz 70 tepov / min., Rytmický. HELL 135/80 mm Hg
Vymenovania sú rovnaké + S. Diclophenaci 3,0 w / m večer
Tento stav sa výrazne zlepšil. Kašeľ sa neobťažuje. V pravej hypochondriu nie je žiadna bolesť. V pľúcach sa v dolných častiach vyskytujú jednotlivé ralesky. Pulz 82 úderov / min., Rytmický. HELL 130/80 mm Hg
Vymenovania sú rovnaké + S. Diclophenaci 3,0 w / m večer
Jasná pozitívna klinická a rádiologická dynamika. Uspokojivý stav. Pulz 64 tepov / min., Rytmický. HELL 150/80 mm.rt.st. Zaznie tlmené srdce, systolický šelest na vrchole; nevykonali. V dolných úsekoch je dýchanie trochu oslabené doprava. Na tom istom mieste sa nachádzajú jednotlivé vlhké ralesky. Brucho je mäkké, bezbolestné, bez edému.
Destinácie rovnaké + S. Diclophenaci 3.0
Okrem ampicilínu - zrušené.
Uspokojivý stav. Kašeľ sa neobťažuje. V pravej hypochondriu nie je žiadna bolesť. V pľúcach sa v dolných častiach vyskytujú jednotlivé ralesky. Pulz 72 tepov / min., Rytmické, uspokojivé plnenie a napätie. HELL 130/80 mm Hg
Pacient Alexander Polupanov narodený v roku 1930 bol prepustený.
Na ďalší dohľad dostal pacienta Alexandra Anatolyevicha Dikalova, narodeného v roku 1959.
Sťažnosti v čase inšpekcie sa nevyskytujú. Pri prijímaní sa bála o bolesť v pravej polovici hrudníka, kašeľ s malým množstvom spúta a dýchavičnosť inšpiratívneho charakteru.
Stav je uspokojivý, vedomie je jasné, pozícia je aktívna a kontakt je jednoduchý. Pulz 70 tepov / min., Rytmické, uspokojivé plnenie a napätie. HELL 130/80 mm Hg Viditeľná sliznica ružová, vlhká, čistá. Jazyk mokrý čistý. Srdcové zvuky sú rytmické, jasné. Oblasť srdca bez viditeľných zmien. Hranice srdcovej otupenosti sú normálne. Ťažko dýcha. Žiadne sipot. Bruško je mäkké, bolestivé v epigastrickom regióne, rovnomerne sa zúčastňuje na dýchaní. Pečeň nevyčnieva spod kostného oblúka. Močenie nezávislé, bez ťažkostí. Fyziologické funkcie bez viditeľných abnormalít. Diuréza v normálnom rozsahu.
Tab. Bromgexini 0,08 2 tablety 3 p / deň
Tab. Ranithidini 0,3 na 1 tabletu na noc
Podmienka je rovnaká. Viditeľná sliznica ružová, vlhká, čistá. Pulz 74 tepov / min., Rytmické, uspokojivé plnenie a napätie. HELL 130/80 mm Hg Ťažko dýchajte. Hluk č. Fyziologické funkcie sú normálne.
Tab. Bromgexini 0,08 2 tablety 3 p / deň
Tab. Ranithidini 0,3 na 1 tabletu na noc
Podmienka je rovnaká. Pulz 68 tepov / min., Rytmické, uspokojivé plnenie a napätie. HELL 130/80 mm Hg Ťažko dýchajte. Hluk č. Viditeľná sliznica ružová, vlhká, čistá. Fyziologické funkcie v rámci normálnych limitov.
Tab. Bromgexini 0,08 2 tablety 3 p / deň
Lekárska anamnéza - terapia (pravostranná pneumónia dolného laloku)
Prípadová štúdia x
Diagnóza: pravostranná horšia pneumónia.
Petrohrad 1998
2. Vek: 71 rokov.
3. Profesia: dôchodca
4. Miesto bydliska: t
5. Dátum prijatia na kliniku: 02.02.1998
Pri vyšetrení sa pacient sťažuje na závraty na vzostupe, slabosti a bolesti hlavy.
Pri prijímaní sa pacient sťažoval na slabosť, horúčku, potenie, kašeľ so spútom.
Považuje sa za pacienta od októbra 1997, keď mal suchý, vyčerpávajúci kašeľ, denný nárast telesnej teploty na 38 - 39 ° C, odpor k mäsu, úbytok hmotnosti. V októbri sa obrátil na miestneho lekára a urobil sa X-ray, ale nezistili sa žiadne zmeny. Zhoršil sa stav, telesná teplota sa zvýšila každý deň na 39 ° C. V januári sa uskutočnil priebeh liečby penicilínom a gentamycínom, aj napriek zhoršeniu tohto stavu, kašel so zvýšeným spútacím ťažkým spútom, srdcové palpitácie a edémy dolných končatín. Pacientka bola hospitalizovaná okresným lekárom. II Mechnikov 09/02/1998.
Narodil sa v meste Orenburg. Pripravte sa a vyvíjajte normálne. Absolvent
strednej školy. Po ukončení školy pracovala v lekárni, hoteli, na železnici.
Neexistujú pracovné riziká. Materiálne a životné podmienky sú dobré, konzumujú 3 krát denne, prijímajú teplé jedlo.
Prenesené ochorenia a operácie: ischemická choroba srdca, angína pectoris, chronická bronchitída, apendektómia (1980).
Obyčajná intoxikácia: popiera.
Rodinný život: ženatý, má dcéru.
Gynekologická anamnéza: menštruácia začala vo veku 12 rokov,
pravidelné, bezbolestné. Začiatok sexuálneho života za 22 rokov Tehotenstvo v 24,27,30 rokoch. Menopauza od 50 rokov. Gynekologické ochorenia popierajú.
Dedičnosť nie je zaťažená.
Alergická anamnéza: zápach, jedlo, drogy a chemikálie popierajú alergické reakcie.
tuberkulóza, hepatitída, týfus, malária, dyzentéria a sexuálne prenosné choroby popierajú. Kontakt s febrilnými pacientmi nemal.
Za posledné 2 roky som necestoval mimo Petrohradu a Leningradskej oblasti. Neexistovali žiadne transfúzie krvi. Žiadny kontakt s HIV-infikovaným.
Status praesens objectivus.
Stav pacienta je mierny. Stav stupornosti. Pozícia je pasívna. Ústava je správna, vzhľadom na vek pasu.
Vlasy husté, suché, lesklé, nie rozdelené. Typ distribúcie vlasov zodpovedá pohlaviu a veku.
Pokožka: zemitá sivá farba, čistá, suchá. Neexistuje oválne klince, krehkosť, deformácia nechtovej platničky. Viditeľné sliznice bledo ružovej farby. Subkutánne tukové tkanivo je mierne vyvinuté, rovnomerne rozložené. Tam sú opuchy na pravej a ľavej tíbie, studené, tvrdé. Hrúbka podkožného tukového záhybu v pupku 1 cm, v oblasti lopatiek 0,3 cm
Periférne lymfatické uzliny: okcipitálne, príušné, submandibulárne, nad a subklavické, axilárne, kubické, inguinálne, popliteálne - nezväčšené, bezbolestné, s normálnou hustotou, pohyblivé.
Hltan je jasný, mandle nie sú zväčšené, sliznica je ružová.
Svalový korzet je vyvíjaný mierne, tón a sila svalov sú oslabené, rovnaké na oboch stranách. Kosti sa nedeformujú. Kĺby správneho tvaru, plný pohyb, bezbolestný. Falangy nechtov sa nemenia. Lebka je okrúhla, stredne veľká. Chrbtica má fyziologické krivky. Štítna žľaza: palpácia nie je zväčšená. Počas auskultácie nie je počuť vaskulárny hluk nad jeho povrchom.
Štúdium kardiovaskulárneho systému
Kontrola oblasti srdca.
Tvar hrudníka v srdci sa nemení. Apikálny impulz sa určuje vizuálne a hmatom v 5. medzirebrovom priestore, 1,5 cm smerom von od linea medioclavicularis sinistra, zosilneného, difúzneho, 3,0 cm v oblasti, srdcový impulz nie je hmatateľný. V druhom medzirebrovom priestore na pravej strane hrudnej kosti a na vrchole srdca nie je definovaná mačka. Chýba "Dance Carotid". Hmatateľná fyziologická epigastrická pulzácia. Pri hmatoch sa zachováva pulzácia na periférnych artériách a na oboch stranách.
Pri prehmataní radiálnych tepien je pulz rovnaký na oboch rukách, synchrónny, arytmický, s frekvenciou 105 úderov za minútu, uspokojivé plnenie, intenzívny, tvar a veľkosť pulzu sa nemenia. Neexistujú žiadne kŕčové žily.
Hranice relatívnej srdcovej otupenosti.
Pravý okraj je definovaný v 4. medzirebrovom priestore - 3 cm smerom od pravého okraja hrudnej kosti; v treťom medzirebrovom priestore 2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti.
Horná hranica je stanovená medzi linea sternalis a linea parasternalis sinistra na úrovni 2. rebra.
Ľavá hranica je definovaná v 5. medzirebrovom priestore 1,5 cm smerom od linea medioclavicularis sinistra; v 4. medzirebrovom priestore, 1,5 cm smerom od linea medioclavicularis; v treťom medzirebrovom priestore 2 cm smerom von od línie parasternalis sinistra.
Hranice absolútnej srdcovej otupenosti.
Pravý okraj je definovaný v 4. medzirebrovom priestore 1 cm smerom von od ľavého okraja hrudnej kosti.
Horná hranica je definovaná na treťom okraji, medzi linea sternalis a parasternalis.
Ľavý okraj sa stanoví 0,5 cm smerom dovnútra od ľavého okraja vzhľadom na srdcovú otupenosť.
Cievny zväzok sa nachádza - v 1. a 2. medzirebrovom priestore - nepresahuje hrany hrudnej kosti.
Počas auskultácie na vrchole srdca je prvý tón oslabený, je počuť systolický šelest. Na základe srdca, druhý je tlmený, prízvuk II tón na pľúcnej tepne. Krvný tlak v čase kontroly 160/80
Dýchací systém.
Hruď správneho tvaru, typ normostenicheskogo, symetrická. Obe polovice sa rovnomerne a aktívne podieľajú na akte dýchania. Typ dýchania - hrudník. Rytmické dýchanie s frekvenciou 28 dýchacích pohybov za minútu, stredná hĺbka.
Hrudník je bezbolestný, tuhý. Hlas tremor oslabil na oboch stranách.
Topografické perkusie pľúc.
Spodná hranica pľúc.
na úrovni spinosa
Výška vrchov pľúc: anteriorly 5 cm nad kľúčnou kosťou, za úrovňou spinálneho procesu 6 krčného stavca. Šírka izrómov Krenigovho poľa je 6 cm, aktívna pohyblivosť dolného okraja pľúc je 4 cm doprava a doľava. S komparatívnym perkusiou sa boxovaný zvuk určuje na celom povrchu pľúc. Auskultácia: nad povrchom pľúc je počuť slabé dýchanie, pri vrchole ťažké dýchanie. Suché plody.
Sliznice tváre, pery, tvrdé patra ružové. Ružové ďasná, normálna vlhkosť. Vyšetrenie jazyka: jazyk normálnej veľkosti, ružový, mokrý, lemovaný bielym kvetom, zachránené bradavky. Ústna dutina je dezinfikovaná.
Bruško je zaoblené, symetrické. S povrchnou palpáciou je brucho mäkké, bezbolestné. Hlboká palpácia. V ľavom ileálnom regióne je určený bezbolestný, elastický, vytesnený, mierne drsný, s hladkým povrchovým sigmoidným hrubým črevom s priemerom 2 cm, ktorý je hmatateľný v pravom ileu, bezbolestný, pohyblivý a mierne hrčiaci.
Priečny okraj je definovaný na úrovni pupka vo forme mäkkého, elastického valca s priemerom 3 cm, bez rachotania, ľahko premiestniteľného, bezbolestného, s hladkým povrchom.
Väčšie zakrivenie žalúdka vyvážením palpácie je určené 3 cm nad pupkom.
Palpácia v pečeni nejde od spodku okraja klenby. Okraj jej hladkej, ostrej, bezbolestnej. Veľkosť pečene podľa Kurlova je 11 * 9 * 8 cm.
Slezina nie je hmatateľná. Bezbolestné. Horný pól perkusie na linea axillaris médiách na úrovni 9 rebier, spodný pól na médiu linea axillaris na úrovni 11 hrán.
Obličky nie sú hmatateľné. Symptóm Goldflyam na pravej a ľavej strane je negatívny. Palpácia pozdĺž močovodu je bezbolestná. Mechúr nie je hmatný, palpácia v oblasti jeho projekcie je bezbolestná.
Duševný stav bez funkcií. Reflexy pupily a šľachy sú zachované, rovnaké na oboch stranách. Citlivosť kože je zachovaná. Patologické reflexy chýbajú. Chýbajú končatiny.
Na základe sťažností v čase kontroly: zimnica, závraty na vzostupe, slabosť, bolesti hlavy.
Anamnéza ochorenia: pacient sa považuje za chorého od októbra 1997, keď sa objavil suchý, vyčerpávajúci kašeľ, denný nárast telesnej teploty na 38–39 ° C, odpor k mäsu a zníženie hmotnosti. V októbri sa obrátil na miestneho lekára a urobil sa X-ray, ale nezistili sa žiadne zmeny. Zhoršil sa stav, telesná teplota sa zvýšila každý deň na 39 ° C. V januári sa uskutočnil priebeh liečby penicilínom a gentamycínom, aj napriek zhoršeniu tohto stavu, kašel so zvýšeným spútacím ťažkým spútom, srdcové palpitácie a edémy dolných končatín. Pacientka bola hospitalizovaná okresným lekárom. II Mechnikov 09/02/1998.
Pri prijímaní sa pacient sťažoval na slabosť, horúčku, potenie, kašeľ so spútom.
Cieľové údaje: bezbolestná hrudník, tuhá. Hlas tremor oslabil na oboch stranách. Výška vrchov pľúc: anteriorly 5 cm nad kľúčnou kosťou, za úrovňou spinálneho procesu 6 krčného stavca. Šírka izmitov Krenigovho poľa je 6 cm Aktívna pohyblivosť dolného okraja pľúc je 4 cm vpravo a vľavo od média linea axilaris. S komparatívnym perkusiou sa boxovaný zvuk určuje na celom povrchu pľúc. Auskultácia: nad povrchom pľúc je počuť slabé dýchanie, pri vrchole ťažké dýchanie. Suché plody.
Pacient môže byť diagnostikovaný: pravostranná dolná laloková pneumónia, fokálna pľúcna tuberkulóza?
1. Na zistenie leukocytózy, zvýšenie ESR, anémie sa vykoná krvný test.
2. Analýza moču
3. EKG - na detekciu poškodenia myokardu, poruchy vedenia, rytmu a excitability.
5. T telesné meranie každé 3 hodiny
6. RTG hrudníka - na potvrdenie klinickej diagnózy, na identifikáciu zápalových infiltrátov v pľúcach a ložiskách tuberkulózy.
7. Konzultácia s fionizmom
Údaje o laboratórnych a inštrumentálnych štúdiách a názor konzultantov.
Klinická analýza krvi od 09.02.98
Leukocyty - 12,7 x 10 / l
Klinická analýza krvi od 10,02,98 g
Biele krvinky - 8,8 * 10 9 / l
Neutrofilná toxická granularita (2)
Klinická analýza krvi od 12,02,98 g
Leukocyty - 9,9 * 10 9 / l
Klinická analýza krvi od 19.02.98
Biele krvinky - 6,1 x 10 / l
Analýza moču od 10,02,98 g
Špecifická hmotnosť - 1,009
Leukocyty - 5 - 10 p / s
Čerstvé erytrocyty - 0 - 1 v p / s
Epitel - 1 - 4 v p / s
Analýza spúta na VK od 12.02.98
VC nebol detegovaný.
QRS - 0,08; RR - 0,39; QT - 0,23; HR - 180 úderov / min;
Predsieňová fibrilácia tachysistálnej formy. Nekomplikovaná blokáda ľavej nohy zväzku Guissa. Hypertrofia ľavej komory. Upravené napätie EKG.
Röntgenový záznam od 09.02.98
Plúcne polia emfyzematozny. Difúzne zlepšenie pľúcneho vzoru - pneumofibróza. V oboch vrchoch, ohniskové tiene, rôznej hustoty, viacnásobná petrifikácia v koreňoch.
V dolnom laloku pravých pľúcnych ohniskových tieňov - pneumónii? Vypadnite na tbc?
Záver: Pravostranná pneumónia? Vypočujte si kontrolu pľúcneho rtg tbc, konzultáciu s ftalizátorom.
Konzultácia s fionizmom od 13.02.98.
Sťažnosti na pretrvávajúci kašeľ, často suché, niekedy so sliznicou, dýchavičnosť, chrapot, popoludní horúčka, slabosť, úbytok hmotnosti.
Pacient popiera kontakt s tuberkulóznymi pacientmi, FLG c. bunky trvajú tri roky až do 05.97. Žila v regióne Kurgan, posledné 2 roky žije so svojou dcérou v samostatnom byte. Poznámky kašeľ za posledné 2 - 3 desaťročia.
Polyklinický lekár pozoroval zhoršenie od septembra 97 vo forme kašľa, zvýšenie slabosti, úbytok hmotnosti, averziu k mäsu a sladké potraviny.
Objektívne: stav je ťažký, vyčerpanie, koža je bledá, suché, lymfatické uzliny nie sú zväčšené.
V pľúcach je boxovaný zvuk, tvrdé dýchanie vpravo hore. Suché plody. Na prezentovanom FLG hrudníka od 10,97: pokles pneumatizácie na pravej strane Si, ohniskové zmeny difúznej veľkosti a intenzity, v II medzikrstovom priestore vpravo, koreň je fibrotický, pravý okraj membrány je nižší ako ľavý.
Z prehľadu röntgenového snímky hrudníka od 02/09/98 na pozadí výraznej pľúcnej fibrózy sa zväčšuje objem pravých pľúc v S1 a s2 zníženie pneumizácie v dôsledku infiltračných zmien, na zvyšku pľúcno-fokálnej fissimentácie na oboch stranách.
Korene sú fibrotické, stagnujúce, nediferencované. Sínusy sú voľné.
Analýza spúta na VK - v práci. V hemogramy leukocytóze s posunom doľava, lymfopénia, zvýšená ESR.
Odporúča sa vykonať diferenciálnu diagnózu medzi rakovinou pľúc a diseminovanou tuberkulózou, Iss. test na BK 3 - 4 krát, krvný test na Ag tuberkulózu, konzultácia Lor, gynekológ.
Röntgenový záznam z 19.02.98
V porovnaní so snímkou zo dňa 09.02.98 existuje pozitívny trend.
V pľúcnom tkanive nie je definovaná fokálna a infiltračná formácia. Výrazný infizém.
Korene sú prekryté tieňom zväčšeného srdca. Sínusy sú voľné.
Fokálna pľúcna tuberkulóza
Konečná diagnóza a jej zdôvodnenie.
Vzhľadom na prítomnosť sťažností pacienta: závraty na vzostupe, slabosť, bolesť hlavy, zimnica.
História ochorenia: v októbri 1997, keď sa objavil suchý, vyčerpávajúci kašeľ, denný nárast telesnej teploty na 38 - 39 ° C, averzia k mäsu, úbytok hmotnosti. V októbri sa obrátil na miestneho lekára a urobil sa X-ray, ale nezistili sa žiadne zmeny. Zhoršil sa stav, telesná teplota sa zvýšila každý deň na 39 ° C. V januári sa uskutočnil priebeh liečby penicilínom a gentamycínom, aj napriek zhoršeniu tohto stavu, kašel so zvýšeným spútacím ťažkým spútom, srdcové palpitácie a edémy dolných končatín. Pacientka bola hospitalizovaná okresným lekárom. II Mechnikov 09/02/1998.
Údaje o objektívnom vyšetrení: perkusie v pľúcach sa ozvučili pri pravom hornom dýchaní. Suché plody. Na prezentovanom FLG hrudníka od 10,97: pokles pneumatizácie na pravej strane Si, ohniskové zmeny difúznej veľkosti a intenzity, v II medzikrstovom priestore vpravo, koreň je fibrotický, pravý okraj membrány je nižší ako ľavý.
Údaje z inštrumentálneho výskumu:
Z prehľadu röntgenového snímky hrudníka od 02/09/98 na pozadí výraznej pľúcnej fibrózy sa zväčšuje objem pravých pľúc v S1 a s2 zníženie pneumizácie v dôsledku infiltračných zmien, na zvyšku pľúcno-fokálnej fissimentácie na oboch stranách.
Korene sú fibrotické, stagnujúce, nediferencované. Sínusy sú voľné.
Údaje o ďalších metódach výskumu: Klinická analýza krvi od 10.02.98
Biele krvinky - 8,8 * 10 9 / l
Neutrofilná toxická granularita (2)
Röntgenový záznam od 09.02.98
Plúcne polia emfyzematozny. Difúzne zlepšenie pľúcneho vzoru - pneumofibróza. V oboch vrchoch, ohniskové tiene, rôznej hustoty, viacnásobná petrifikácia v koreňoch.
V dolnom laloku pravých pľúcnych ohniskových tieňov - pneumónii? Vypadnite na tbc?
Záver: Pravostranná pneumónia
Röntgenový záznam z 19.02.98
V porovnaní so snímkou zo dňa 09.02.98 existuje pozitívny trend.
V pľúcnom tkanive nie je definovaná fokálna a infiltračná formácia. Výrazný infizém.
Korene sú prekryté tieňom zväčšeného srdca. Sínusy sú voľné.
Môžete urobiť diagnózu:
Pravostranná dolná laloková pneumónia.
Terapia používaná pri pneumónii môže byť rozdelená na etiotropné a patogenetické. Etiotropická liečba zahŕňa antibiotickú terapiu a sulfa lieky. Používajú sa širokospektrálne antibiotiká (penicilín-ampioky, ampicilíny, ktoré blokujú tvorbu mureínu v bakteriálnej stene). Tetracyklínové antibiotiká, ktoré blokujú 30. ribozómovú podjednotku a narušujú syntézu proteínov v mikrobiálnej bunke. Používajú sa makrolidy (erytromycín, oleandromycín, atď.), Cefalosparíny (cefaloloridín, cefalotín) vrátane b-laktomasomeresistantu (mefoxínu). Aminoglykázy (kanominity, monomitsin, sintomitsin atď.). Sulfanilamidové liečivá sú analógy kyseliny para-aminobenzoovej, blokujú syntézu kyseliny listovej v mikrobiálnej bunke a tiež narúšajú delenie mikrobiálnych buniek (sulfodimitoxín, sulfomonitoxín, sulfoperidosín, prípravky s predĺženým účinkom), vrátane tých, ktoré obsahujú trimetoprim (grospitol, biseptol, atď.).
Zavedenie antibiotík sa zastaví 3-4 dni po normalizácii teploty.
Glukokortikoid má silný protizápalový a imunostimulačný účinok. Mechanizmus účinku je spojený s blokádou enzýmu A2, čím sa blokuje uvoľňovanie kyseliny arachidónovej, po čom nasleduje tvorba cyklických a alifatických endoperacíc (cyklické endoperexy zahŕňajú prostaglandíny A, E; tromboxán A2 a alifatické endoperacidisty sú mravce; ktoré potom tvoria leukotriény)
Expektorančné liečivá: reflexná činnosť (gag root, thermopiss), priamy účinok (sóda, NH4 OH, KI, KBr, atď.), Mukolytiká (trypsín, deoxyribonukleáza, atď.), Lieky priameho účinku (mukaltín).
S hrozbou abscesu sa uskutočňuje pasívna imunizácia s antistafylac gammaglabulin.
Pri vírusovej pneumónii sa používa anti-chrípkový gamagagulín, interferón, reoferón.
Teplota topenia: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.
Signa: Na intravenózne podanie.
Teplota topenia: Gemodesi 400 ml.
Signa: Podajte intravenózne 300 ml. 1 krát denne.
Teplota topenia: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.
D.t.d. N. 20 v ampulke
Signa: Zadajte 2ml. intramuskulárne 3 krát denne.
Teplota topenia: Erythromycini 0,1 (1 000 000)
Signa: Rozpustite obsah injekčnej liekovky v 5 ml. fyziologický roztok
intramuskulárne 3 krát denne.
Prognóza obnovy je priaznivá.
Prognóza života je priaznivá.
Prognóza schopnosti pracovať - nezáleží na tom chorého dôchodcu.
prevencia
Zvýšenie potravy bohatej na vitamíny, liečebné procedúry rezort-sanatórium, pozorovanie terapeutom v mieste bydliska, fyzioterapeutické cvičenia.
Pacient x 02/09/97 hospitalizovaný na ne. II Mechnikov, so sťažnosťami na slabosť, horúčku, potenie, kašeľ so spútom.
História ochorenia:
Považuje sa za pacienta od októbra 1997, keď mal suchý, vyčerpávajúci kašeľ, denný nárast telesnej teploty na 38 - 39 ° C, odpor k mäsu, úbytok hmotnosti. V októbri sa obrátil na miestneho lekára a urobil sa X-ray, ale nezistili sa žiadne zmeny. Zhoršil sa stav, telesná teplota sa zvýšila každý deň na 39 ° C. V januári sa uskutočnil priebeh liečby penicilínom a gentamycínom, aj napriek zhoršeniu tohto stavu, kašel so zvýšeným spútacím ťažkým spútom, srdcové palpitácie a edémy dolných končatín. Pacientka bola hospitalizovaná okresným lekárom. II Mechnikov 09.02.1998.
Údaje o objektívnom vyšetrení:
Hrudník je bezbolestný, tuhý. Hlas tremor oslabil na oboch stranách. Výška vrchov pľúc: anteriorly 5 cm nad kľúčnou kosťou, za úrovňou spinálneho procesu 6 krčného stavca. Šírka izmitov Krenigovho poľa je 6 cm Aktívna pohyblivosť dolného okraja pľúc je 4 cm vpravo a vľavo od média linea axilaris. S komparatívnym perkusiou sa boxovaný zvuk určuje na celom povrchu pľúc. Auskultácia: nad povrchom pľúc je počuť slabé dýchanie, pri vrchole ťažké dýchanie. Suché plody.
Tieto ďalšie výskumné metódy:
Klinická analýza krvi od 10,02,98 g
Biele krvinky - 8,8 * 10 9 / l
Neutrofilná toxická granularita (2)
Röntgenový záznam od 09.02.98
Plúcne polia emfyzematozny. Difúzne zlepšenie pľúcneho vzoru - pneumofibróza. V oboch vrchoch, ohniskové tiene, rôznej hustoty, viacnásobná petrifikácia v koreňoch.
V dolnom laloku pravých pľúcnych ohniskových tieňov - pneumónii? Vypadnite na tbc?
Záver: Pravostranná pneumónia
Röntgenový záznam z 19.02.98
V porovnaní so snímkou zo dňa 09.02.98 existuje pozitívny trend.
V pľúcnom tkanive nie je definovaná fokálna a infiltračná formácia. Výrazný infizém.
Korene sú prekryté tieňom zväčšeného srdca. Sínusy sú voľné.
Pravostranná dolná laloková pneumónia.
5% - 400 ml glukózy na intravenózne podanie.
Hemodez 400 ml intravenózne 300 ml 1 krát denne.
Gentamicín 4% - 1 ml, intramuskulárne 3 krát denne
Erytromycín 0,1 intramuskulárne 4 krát denne
Po liečbe sa zlepšil stav pacienta, znížila sa slabosť, objavila sa chuť do jedla, znížil sa kašeľ.
Prognóza života je priaznivá.
Prognóza obnovy je priaznivá.
Odporúčania: Kúpeľná liečba. Pozorované terapeutom v mieste bydliska.
1. Vnútorné ochorenia, editované F.I. Komarov, Moskva, ed. Medicine, 1990
2. Lieky, MD Mashkovsky, Kharkov, ed. Thorsing, 1997
3. Diagnostická referenčná príručka terapeuta, upravená Ch.A. Chirkina, Minsk, ed. Bellarus, 1993
4. Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb, Robert Hagglin, Moskva, ed. Inžinier, 1993
História pneumónie v anamnéze
Oddelenie vnútorných chorôb číslo 3
Head. Katedra: Doktor lekárskej vedy, profesor Volkova N.I.
Prednášajúci: doktor lekárskej vedy, profesor Vorobyov VB
Kurátor: 5. ročník 10. skupiny skupiny PF Daria G. Gamaleeva
Pacient: Galanov Alexander Borisovič
Hlavné ochorenie: obojstranná pneumónia s nižším lobarom získaným v komunite, mierne
Komplikácie základného ochorenia: DN I Art.
Začiatok supervízie: 04/14/14 Koniec dohľadu: 05/08/14
Celé meno: Galanov Alexander Borisovich Vek: 57 rokov
Miesto výkonu práce: nepracuje
Sociálny stav: dôchodca
Doručené do nemocnice na núdzové indikácie, neskôr ako 24 hodín po nástupe ochorenia.
Núdzovo hospitalizované
Diagnóza pri prijatí: nešpecifikovaná pneumónia
Klinická diagnóza: bilaterálna pneumónia získaná v komunite s dolným lalokom konečná diagnóza: obojstranná pneumónia získaná v komunite.
Sťažnosti na výrazný kašeľ, začínajúce bezdôvodne, asi 20-krát denne, 10-15 kašľových šokov, ktoré zmiznú nezávisle po 20-25 sekundách. Kašeľ je mokrý, sprevádzaný separáciou ľahko vyžarujúceho mukopurulentného, nazelenalého spúta v objeme približne 5 ml pri jednom záchvate kašľa, s nepríjemným hnilobným zápachom, kyslou chuťou. Sputum sa oddelí na konci kašľa.
Ochorenie začalo ráno o 9.04 hod., Po predchladení deň predtým, s výrazným suchým kašľom, začínajúc bezdôvodne, asi 10-krát, 5-10 šokmi kašľa, ktoré samé zmizli asi za 10-20 sekúnd. Večer bola slabosť, potenie, horúčka, telesná teplota bola 38,5, pil pilulku nurofen, strávil noc pokojne. 10.04 kašeľ zvlhčil, objavil asi 15 krát, 10-15 kašeľ šoky, trval 20-30 sekúnd. Mukopurulentné hlieno, nazelenalé, asi 2 až 3 ml objemu kašľa, s nepríjemným zápachom hniloby, kyslou chuťou sa na konci kašľa ťažko oddelilo. Slabosť, potenie, horúčka, telesná teplota zostali na rovnakej úrovni, ráno si vzali nurofen a večer jednu pilulku, strávili noc pokojne. 11,04 kašeľ so spútom zostal nezmenený, slabosť, potenie, horúčka sa zvýšila, teplota stúpla na 39,9, dodaná ambulanciou do nemocnice číslo 4 mesta Rostov-on-Don.
Dedičnosť nie je zaťažená. Alergologická a epidemiologická anamnéza tiež nie je zaťažená (v priebehu posledných 2 mesiacov v kontakte s infekčnými pacientmi nebol mimo Rostovskej oblasti nechodil). Počas života mal zápal pľúc asi 4 krát, fajčil 40 rokov, pol balenia denne. Vírusová hepatitída, tuberkulóza, žily. HIV infekcia popiera; neexistuje chronické ochorenie. V zlievarni pracoval 10 rokov. Pred rokom sa v BSMP-2 urobila kranioplastika kraniálneho defektu v kraniálnej oblasti (výsledok uzavretej kraniocerebrálnej traumy).
Uspokojivý stav. Vedomie je jasné. Poloha je aktívna. Normostenický typ tela, mierna výživa. Vzhľad zodpovedá veku. Farba pokožky pokožky, normálna vlhkosť. Elastická koža, zachovaná tkanivová turgor. Dermagrofizm biela nestabilná. V pravej ileálnej oblasti je lineárna pooperačná jazva, merajúca 8 x 0,5 cm, povrchová, ružová, elastická, bezbolestná. Subkutánne tukové tkanivo je uspokojivo vyjadrené, hrúbka záhybu na úrovni pupka je 4 cm, srsť je rovnomerná, symetrická, zodpovedá podlahe. Nechty sú oválneho tvaru, ružovej farby, čisté.
Sliznice je ružová, vlhká, čistá. Sclera bledý. Sliznica tváre, mäkké a tvrdé podnebie, zadná stena hltana a palatínové oblúky sú ružové, vlhké, čisté. Mandle nepresahujú uličky palatínskych oblúkov. Žuvačky sa nemenia. Zuby nezmenené. Jazyk je normálnej veľkosti, vlhký, potiahnutý bielym kvetom, vyjadrené bradavky.
Subandibulárne a submentálne lymfatické uzliny majú oválny tvar s rozmermi 1 x 0,5 cm, elastickej konzistencie, nie sú spájkované s podkladovými tkanivami a sú bezbolestné.
Držanie tela je správne, bez chôdze. Spoje obvyklej konfigurácie, symetrické, pohyby v nich, bezbolestné. Svaly sa vyvíjajú uspokojivo, symetricky, svalový tonus je zachovaný. Výška 185 cm, hmotnosť 80 kg.
Kardiovaskulárny systém
Kontrola: apikálny impulz nie je vizuálne detekovaný.
Palpácia: symetrický impulz, frekvencia 86 úderov za minútu, rytmické, uspokojivé plnenie a napätie. Apický impulz nie je hmatateľný.
Perkusie: limity relatívnej srdcovej otupenosti:
Pravý - v 4. medzirebrovom priestore 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti
Najvyššia úroveň tretieho okraja medzi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vľavo v 5. medzirebrovom priestore, 1,5 cm mediálne od ľavej midklavikulárnej línie.
Hranice absolútnej srdcovej otupenosti:
Pravá ľavá sternum
Horné 4. rebro
Vľavo 1 cm smerom od hranice relatívnej srdcovej otupenosti
Cievny zväzok nepresahuje hrudnú kosť v 1. a 2. medzirebrovom priestore
Auskultácia: rytmické, jasné, zvukové zvuky srdca; tonálny pomer sa nemení.
Krvný tlak 110/70 mm RT. Art.
Kontrola: dýchanie nosom, voľný, rytmický, povrchný. Typ dýchania je hrudník. Frekvencia dýchacích pohybov 23 za minútu. Tvar hrudníka je pravidelný, symetrický. Kľúčová kosť a lopatky sú symetrické. Lopatky pevne priliehajú k zadnej stene hrudníka. Priebeh rebier je šikmý. Supraclavikulárna a subklavická fossa sa dobre exprimovala. Intercostálne priestory sú sledovateľné.
Palpácia: pružná, bezbolestná. Hlas trem vystužený vľavo a vpravo v spodnej časti hrudníka.
Spodná hranica pravých pľúc:
l. parasternalis - horný okraj 6. rebra
l. medioclavicularis - dolný okraj 6. rebra
l. axillaris anterior- 7 hrana
l. axillaris media-8 edge
l. axillaris posterior-9 hrana
l. scapularis-10 rebro
l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Spodná hranica ľavej pľúca:
l. parasternalis - -------
l. medioclavicularis- -------
l. axillaris anterior- 7 hrana
l. axillaris media-9 edge
l. axillaris posterior-9 hrana
l. scapularis-10 rebro
l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Horné hranice pľúc:
Predné 3 cm nad kľúčnou kosťou.
Za úrovňou spinálneho procesu 7 krčného stavca.
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pravého pľúca v strednej axilárnej línii:
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja ľavého pľúca v strednej axilárnej línii:
Nad symetrickými oblasťami pľúcneho tkaniva je určený jasný pulmonálny zvuk. Určuje sa otupenosť bicieho zvuku na ľavej a pravej strane v oblasti subcapularis.
Ťažko dýcha. Oslabenie ľavého a pravého dýchania v subkapulárnej oblasti. Vyskytujú sa tu aj mokré jemné sipoty a slabý hluk z trenia.
Kontrola: žalúdok je správna forma, symetrická, nepodieľa sa na akte dýchania, pupok je stiahnutý.
Povrchové: brucho je mäkké, bezbolestné.
Hlboké: sigmoidné hrubé črevo je palpované v ľavej ileálnej oblasti vo forme elastického valca, s plochým povrchom širokým 1,5 cm, pohyblivým, nečuchajúcim, bezbolestným. Cecum je palpované v typickom mieste vo forme valca s elastickou konzistenciou, s hladkým povrchom, 2 cm širokým, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestným. Priečne hrubé črevo nie je prehmatané. Žalúdok nie je hmatateľný.
Spodný okraj pečene je ostrý, rovnomerný, elastický, bezbolestný, neprekračuje sa od okraja kostrového oblúka; povrch pečene je hladký. Žlčník nie je hmatateľný. Symptómy Murphyho, Ortnera, Frenicusa sú negatívne. Slezina nie je hmatateľná.
Rozmery pečene podľa Kurlova: pozdĺž pravej stredovej línie 10 cm, pozdĺž prednej stredovej čiary 9 cm, pozdĺž ľavého klenbového oblúka 7 cm, horný okraj sleziny pozdĺž ľavej strednej axilárnej línie pri 9. rebre, nižšie pri 11. rebre.
Žiadne viditeľné zmeny v bedrovej oblasti. Obličky nie sú hmatateľné. Symptóm poklepávania na bedrovej oblasti je negatívny na oboch stranách. Močenie zadarmo, bezbolestné.
Neurologický stav bez patológie.
Endokrinologický stav bez patológie.
Na základe sťažností na kašeľ so spútom, údajov o anamnéze: akútne akútne po hypotermii, slabosti, potení, horúčke, zvýšenej telesnej teplote, údajoch objektívneho vyšetrenia: počas inšpekcie dochádza k miernemu oneskoreniu v pravej polovici hrudníka pri dýchaní; rýchle plytké dýchanie (NPV -23 za minútu), s hmatom: trasenie hlasu sa zvyšuje vľavo a vpravo v dolnej časti hrudníka, auskultácia: tvrdé dýchanie, oslabené vľavo a vpravo v oblasti subcapularis; tam sú tiež počuť mokré jemné sipoty a slabý hlukový trenie; telesná teplota je vyššia ako 38,5 ° C - možno vykonať predbežnú diagnózu - komunitne získanú, horšiu bilaterálnu pneumóniu.
Biochemický krvný test;
Krvná glukóza, VSC;
1) Rádiograf (od 04/11/14): v dolných častiach obidvoch pľúc sa na pozadí zvýšeného pľúcneho vzoru určil pokles pneumatického tlaku v dôsledku pneumónovej infiltrácie, výraznejšie vpravo. Ľavý koreň je rozšírený, zhutnený. Pravý koreň je pozdĺžny tieň. Priedušnica sa posunie doprava.
2) UAC (z 11,04,14 g): erytrocyty, 4,1, Hb-131 g / l, CP-0,94, leukocyty, 20,7, pás -25, segment-46, lymfocyty-22, monocyty-7,
3) OAM (od 04,15,14 g): množstvo je 100; farba: slamovo žltá; transparentnosť je úplná; relatívna hustota -1012; reakcia je kyslá; proteín-0,15; glukóza č. epitel - 2-4x; leukocyty, 5-7x, erytrocyty, č.
4) Biochemická analýza krvi (od 04,14,14 g): močovina - 7,8 mmol / l (normálne: 2,4-8,3); kreatinín - 86 mmol / l (norma: 44-97); cholesterol - 5,0 mmol / l (normálne: do 5,5); triglyceridy - 2,0 mmol / l (norma: do 1,7); VLDL-0,92 mmol / l (normálne: do 0,8); HDL-1,5 mmol / l (nom: 1,0-2,0); LDL-2,58 mmol / l (nom: do 4,3); KA-2,3 mmol / l (normálne: do 3,0); B-lipoproteíny-460 mmol / l (norma: 300-600); celkový bilirubin-7 µmol / l, priamy-2 µmol / l, nepriamy-5 µmol / l (normálny: do 21,5), ALT-21E / l (normálny: 0-40), AST-30E / l (normálny: 0- 40), celkový proteín-73 g / l (norma: 65-85); C-reaktívny proteín-6 mg / ml (norma: den.); a-amyláza-50E / 1 (23-100); sérové železo je 11,9 μmol / l (norma: 8,8-30).
5) Krvná glukóza (od 14,04,14 g): 4,7 mmol / l (normálne: 3,33-5,55). VSK: 2,31-3,16 sekúnd.
6) Vyšetrenie spúta (od 04,14,14 g): farba-zelená, pach-hnusná, textúrovo viskózna, klinický charakter-hnisavý; mikroskopicky: žiadne elastické vlákna, erytrocyty, 15-20x, epitel-alveolárny 8-10x, plochý-4-6x, leukocyty-1-2x.
7) EKG (od 11,04,14 g): EOS sa neodmietne. Rytmicko-sinusová tachykardia, srdcová frekvencia - 117 za minútu. Od 04,14,14 g: normálna poloha EOS, sínusový rytmus, HR-75 za minútu.
Na základe sťažností na kašeľ so spútom, údaje o anamnéze: akútne akútne po hypotermii, slabosti, potení, horúčke, zvýšenej telesnej teplote, objektívnych vyšetreniach: počas vyšetrenia dochádza k miernemu oneskoreniu v pravej polovici hrudníka pri dýchaní, rýchlom plytkom dýchaní (NPV-27 za minútu), s hmatom: trasenie hlasu je posilnené na ľavej a pravej strane v dolnej časti hrudníka, auskultačné: tvrdé dýchanie, oslabené na ľavej a pravej strane v subkapulárnej oblasti; na tom istom mieste je počuť vlhké jemné bublinky a slabý hluk z trenia; telesná teplota je nad 38,5 ° C; výsledky vyšetrenia: počet leukocytov v krvi sa zvýšil, neutrofilný posun doľava na bodnutie. Zvýšenie ESR, klinický charakter hnisavého hlienu, rádiograficky: v dolných častiach obidvoch pľúc, pokles pneumatizácie v dôsledku pneumónnej infiltrácie, výraznejšie vpravo, ľavý koreň je zväčšený, zhutnený; pravý koreň prechádza pozdĺžnym tieňom; priedušnice sa premiestni doprava; výsledky testov spúta: farba-zelená, pach-hnus, konzistencia-viskózny, klinický charakter-hnisavý; mikroskopicky: elastické vlákna-č., erytrocyty-15-20x, epitel-alveolárny 8-10x, plochý-4-6x, leukocyty-1-2x - môžete urobiť konečnú diagnózu: komunitne získaná obojstranná pneumónia získaná na nízkom mieste. Komplikácie: stupeň DNI.
Neléčebná terapia: v tomto prípade sa vykonáva respiračná gymnastika, pretože objem vylučovaného spúta presahuje 30 ml / deň.
1) antibiotická liečba: Sol. Ceftriaxoni 1,0 in / in jet; Azimicini 500mg na obed;
2) mukolytická terapia: Flavomedi 30,0 mg * 3p / d;
3) Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml v kvapkách
12.04.14g. Pacient sa sťažuje na výrazný vlhký kašeľ, ktorý sa nevyskytuje z akéhokoľvek dôvodu, až 20-25-krát denne, 10-15 kašľových šokov, trvanie približne 20 sekúnd a ukončenie v dôsledku vyprázdňovania spúta (ľahko oddeliteľná, slizovito hnisavá konzistencia, nazelenalý, s nepríjemným hnilobou) vôňa a kyslá chuť v objeme približne 5 ml).
Objektívne: stav miernej závažnosti. Telesná teplota je 37,6 ° C. AD-130/80 mmHg HR = Ps = 100 za minútu. Tóny sú rytmické, tlmené. Pri prehmataní hrudníka: chvenie hlasu posilnené vľavo a vpravo v dolnej časti hrudníka, auskultačné: ťažké dýchanie, oslabené vľavo a vpravo v oblasti subscapularis; na tom istom mieste je počuť vlhké jemné bublinky a slabý hluk. NPV = 22 za minútu. Brušná dutina je mäkká, bezbolestná. Stolička a močenie bez funkcií. Terapia podľa plánu.
14.04.14g. Sťažnosti stredne výrazného vlhkého kašľa, ktoré sa nevyskytujú z akéhokoľvek dôvodu, až 15 - 20-krát denne, 8 - 12 kašľových šokov, trvajúce približne 15 sekúnd a ukončené v dôsledku vyprázdňovania spúta (ľahko oddeliteľná, slizovito hnisavá konzistencia, nazelenená, s nepríjemným hnilobou) vôňa a kyslá chuť v objeme približne 5 ml).
Objektívne: stav miernej závažnosti. Telesná teplota je 37,1 C AD-130/80 mm Hg HR = Ps = 86 za minútu. Tóny sú rytmické, tlmené. Pri prehmataní hrudníka: chvenie hlasu posilnené vľavo a vpravo v dolnej časti hrudníka, auskultačné: ťažké dýchanie, oslabené vľavo a vpravo v oblasti subscapularis; na tom istom mieste je počuť vlhké jemné bublinky a slabý hluk. NPV = 20 za minútu. Brušná dutina je mäkká, bezbolestná. Stolička a močenie bez funkcií. Terapia podľa plánu.
16.04.14g. Sťažnosti stredne výrazného mokrého kašľa, objavujúce sa bezdôvodne, až 10-15-krát denne, 5-8 kašeľové šoky, trvajúce približne 8-10 sekúnd a končiace výtokom spúta (ľahko oddeliteľná, slizovitá konzistencia, svetlo žltá farba), so špecifickou chuťou a vôňou v objeme približne 3 ml).
Objektívne: stav miernej závažnosti. Telesná teplota je 36,9 ° C AD-130/80 mm Hg HR = Ps = 86 za minútu. Tóny sú rytmické, tlmené. Pri prehmataní hrudníka: chvenie hlasu posilnené vľavo a vpravo v dolnej časti hrudníka, auskultačné: ťažké dýchanie, oslabené vľavo a vpravo v oblasti subscapularis; na tom istom mieste je počuť vlhké jemné bublinky a slabý hluk. NPV = 20 za minútu. Brušná dutina je mäkká, bezbolestná. Stolička a močenie bez funkcií. Terapia podľa plánu.
18.04.14g. Sťažnosti stredne výrazného vlhkého kašľa, ktoré sa nevyskytujú z akéhokoľvek dôvodu, až 10–15-krát denne, 5–8 kašľových šokov, trvajúce približne 8–10 sekúnd a ukončené kvôli výtoku spúta (ľahko odnímateľná, slizničná konzistencia, polopriehľadná, s normálnou chuťou a chuťou) v objeme približne 3 ml).
Objektívne: stav miernej závažnosti. Teplota tela je 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 76 za minútu. Tóny sú rytmické, tlmené. Palpácia hrudníka: v dolnej časti hrudníka sa chvenie hlasu mierne posilnilo doľava a doprava, auskultačné: ťažké dýchanie; v subcapularis sú počuť suché rales, pleurálne trenie nie je počuť. NPV = 19 za minútu. Brušná dutina je mäkká, bezbolestná. Stolička a močenie bez funkcií. Terapia podľa plánu (zrušenie: infúzia roztoku glukózy 5%).
20.04.14g. Sťažnosti stredne výrazného vlhkého kašľa, ktoré sa nevyskytujú z akéhokoľvek dôvodu, až 10–15-krát denne, 5–8 kašľových šokov, trvajúce približne 8–10 sekúnd a ukončené kvôli výtoku spúta (ľahko odnímateľná, slizničná konzistencia, polopriehľadná, s normálnou chuťou a chuťou) v objeme približne 3 ml).
Objektívne: stav miernej závažnosti. Teplota tela je 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 75 za minútu. Tóny sú rytmické, tlmené. Palpácia hrudníka: chvenie hlasu vľavo a vpravo, auskultačný: dýchací vezikulárny; žiadne sipot, hluk trenia. NPV = 19 za minútu. Brušná dutina je mäkká, bezbolestná. Stolička a močenie bez funkcií. Terapia podľa plánu.
U pacienta sme identifikovali nasledujúce komplexy symptómov: bronchopulmonálne a intoxikačné-zápalové. Tento komplex zahŕňa nasledujúce sťažnosti: akútny nástup ochorenia, po hypotermii, slabosť, dýchavičnosť počas fyzickej námahy, potenie, horúčku, zvýšenú telesnú teplotu nad 38,5 ° C, mierny vlhký kašeľ, začínajúci bez príčiny, približne 20-krát denne, 10-15 kašľavé otrasy, miznúce samy o sebe počas asi 20-25 sekúnd, po ktorých nasleduje oddelenie ľahko vypudeného mukopurulentného, nazelenalého spúta v objeme približne 5 ml pri jednom záchvate kašľa, s nepríjemným hnilobným zápachom, kyslou chuťou. Sputum sa oddelí na konci kašľa.
Cieľ: počas inšpekcie dochádza k miernemu oneskoreniu pravej polovice hrudníka pri dýchaní, rýchlemu plytkému dýchaniu (NPV -23 za minútu), počas palpácie: chvenie hlasu sa zvyšuje na ľavej a pravej strane v dolnej časti hrudníka, auskultácia: tvrdé dýchanie, oslabené vľavo a vpravo v subkapulárnej oblasti; na tom istom mieste je počuť vlhké jemné bublinky a slabý hluk z trenia; telesná teplota - nad 38,5 C.
Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií: počet leukocytov v krvi sa zvyšuje, neutrofilný posun doľava je až po bodnutie. Zvýšenie ESR, klinický charakter hnisavého hlienu, rádiograficky: v dolných častiach obidvoch pľúc, pokles pneumatizácie v dôsledku pneumónnej infiltrácie, výraznejšie vpravo, ľavý koreň je zväčšený, zhutnený; pravý koreň prechádza pozdĺžnym tieňom; priedušnice sa premiestni doprava; výsledky testov spúta: farba-zelená, pach-hnus, konzistencia-viskózny, klinický charakter-hnisavý; mikroskopicky: elastické vlákna, nie, erytrocyty, 15-20x, epitel, alveolárny 8-10x, plochý 4-6x, leukocyty-1-2x.
U nášho pacienta s diseminovanou pľúcnou tuberkulózou (akútne a subakútne formy) sa tieto príznaky zhodovali:
1) vysoká telesná teplota (nad 38,5 ° C);
2) výrazný príznak intoxikácie;
3) kašeľ (zvyčajne suchý, menej často so spútom);
4) dýchavičnosť (môže byť vyslovená);
Nasledujúce príznaky sa nezhodovali:
• počas perkusie: je možné zistiť skrátenie bicieho zvuku, najmä v horných častiach pľúc, pod dýchacími cestami je možné počuť tvrdé vezikulárne dýchanie, niekedy jemné vačky alebo občasné suché sucho.
• Pri auskultizácii pľúc môžete počúvať jemné dýchavičnosť, krepitus v hornej a strednej časti;
• hlavnými rádiologickými príznakmi šírenej pľúcnej tuberkulózy sú:
1) bilaterálna lézia;
2) fokálny tieňový polymorfizmus;
3) striedanie jasne definovaných ohnísk s čerstvými, zle tvarovanými ložiskami;
4) lokalizácia fokusov v horných oblastiach hilar (1-2 segmenty);
5) rôzna veľkosť lézií v rôznych častiach pľúc: v horných častiach sú lézie väčšie, s jasnými kontúrami a dokonca aj v prítomnosti vápenatých inklúzií; v dolných častiach menšie lézie s viac difúznymi kontúrami;
6) symetrické usporiadanie ložísk v oboch pľúcach s akútnym, asymetrickým - s chronickou diseminovanou pľúcnou tuberkulózou;
7) objavenie sa rozpadových dutín s postupom procesu;
8) progresívny rozvoj fibrózy a cirhózy.
Záver: keďže väčšina symptómov sa nezhoduje, punkcia symptómov nie je spôsobená týmto ochorením.
U nášho pacienta s tuberkulómou sa tieto príznaky zhodovali:
1) kašeľ (zvyčajne suchý, menej často so spútom);
2) dýchavičnosť (môže byť vyslovená);
3) počas perkusie: je možné detegovať skrátenie bicieho zvuku, najmä v horných častiach pľúc, tvrdé vezikulárne dýchanie, niekedy aj jemné mechúriky alebo občasné suché sucho v oblastiach otupenia.
Nasledujúce príznaky sa nezhodovali:
1) pri röntgenovom zobrazovaní tuberkulóma vyzerá ako jasne definovaná tvorba homogénnej alebo heterogénnej štruktúry na pozadí neporušených pľúc. Je lokalizovaný hlavne v 1-2, 6 segmentoch. Jeho tvar je zaoblený, okraje sú hladké. Väčšina tuberkulómu má homogénnu štruktúru. V niektorých prípadoch je však jeho štruktúra heterogénna, čo je spôsobené kalcinátmi, ohniskami osvietenia, vláknitými zmenami;
2) najdôležitejším diferenciálnym diagnostickým znakom, ktorý nie je charakteristický pre pneumóniu, je prítomnosť dvojitej cesty v tuberkulóme, ktorá prechádza z tuberkulómu do koreňa pľúc. Táto dráha je spôsobená kompaktnou peribronchiálnou a perivaskulárnou infiltráciou. V okolí tuberkulómovej kapsuly sa často detekuje. Fokálne tiene sa nachádzajú v pľúcnom tkanive okolo tuberkulómu;
3) S progresívnym priebehom tuberkulómu, s rozvojom komunikácie medzi ňou a odtokovým bronchusom, sa môže v spúte objaviť mycobacterium tuberculosis;
4) Počas obdobia exacerbácie tuberkulózneho procesu je röntgenový obraz tuberkulómu menej jasný ako vo fáze remisie, dokonca môže byť načrtnuté aj centrum rozpadu.
Záver: keďže väčšina symptómov sa nezhoduje, punkcia symptómov nie je spôsobená týmto ochorením.
U nášho pacienta s exsudatívnou pleuróziou sa tieto príznaky zhodovali:
2) príznaky intoxikácie;
3) zvýšenie telesnej teploty;
4) matný perkusný zvuk na postihnutej strane.
Nasledujúce príznaky sa nezhodovali:
1) výrazne výraznejšie oneskorenie pri dýchaní zodpovedajúcej polovice hrudníka s exsudatívnou pleuróziou ako pri pneumónii;
2) väčšia intenzita tupého zvuku počas perkusie pri exsudatívnej pleuróze ako pri lobarovej pneumónii. Tuposť bicieho zvuku s exsudatívnou pleuróziou je považovaná za absolútnu („femorálnu“), výrazne stúpa smerom nadol, zatiaľ čo perkusia sa cíti ako odpor. Pri pneumónii je intenzita perkusie nižšia;
3) neprítomnosť auskultačných javov v zafarbenej zóne (nevyskytuje sa žiadne vezikulárne a bronchiálne dýchanie, hlasový tremor, bronchopónia);
4) intenzívne husté homogénne stmavnutie s horným šikmým okrajom počas röntgenového vyšetrenia pľúc, mediastinálny posun na zdravú stranu;
5) detekcia tekutiny v pleurálnej dutine ultrazvukom a pleurálnou punkciou.
Záver: keďže väčšina symptómov sa nezhoduje, punkcia symptómov nie je spôsobená týmto ochorením.
U nášho pacienta s pľúcnym srdcovým infarktom sa tieto príznaky zhodovali:
2) náhly nárast teploty;
Nasledujúce príznaky sa nezhodovali:
1) vzhľad na začiatku ochorenia intenzívna bolesť na hrudi a dýchavičnosť, potom - zvýšenie telesnej teploty; pri lobarovej pneumónii sa zvráti vzťah medzi bolesťou a zvýšením telesnej teploty: spravidla dochádza k náhlemu zvýšeniu telesnej teploty, triaške; potom je tu bolesť v hrudníku, niekedy s pneumóniou, je možné súčasné zvýšenie telesnej teploty a bolesti na hrudníku;
2) absencia ťažkej intoxikácie na začiatku pľúcnej embólie;
3) hemoptýza je častým príznakom pľúcneho infarktu, môže sa však pozorovať pri pneumónii, ale v pľúcnom infarkte sa vylučuje takmer čistá červená krv a v pneumónii sa hlien-hnisavý hlien zmiešaný s krvou (alebo „hrdzavým spútom“) vykašle;
4) menšiu plochu lézie pľúc (spravidla menšiu ako je veľkosť laloku), na rozdiel od napr. Lobarového poškodenia pri pneumokokovej pneumónii;
5) prudký pokles akumulácie izotopov v zóne infarktu (v dôsledku prudkého porušenia kapilárneho prietoku krvi) počas rádioizotopového skenovania pľúc;
6) charakteristické zmeny EKG, ktoré sa náhle objavia - odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, preťaženie pravej predsiene (štandardné elektródy s vysokou špičkou Rvo II a III, v elektróde aVF), srdce otáčajúce sa pozdĺž pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek pravej komory dopredu (vznik hlbokého zuba 5) vo všetkých prsiach). Tieto zmeny EKG sa môžu pozorovať aj pri akútnej lobarovej pneumónii, ale sú oveľa menej výrazné a menej časté;
7) prítomnosť tromboflebitídy dolných končatín;
8) charakteristické rádiologické zmeny - vydutie kužeľa a.pulmonalis, stred tmavnutia má tvar pásu, menej často - trojuholník s vrcholom smerujúcim do koreňa pľúc.
Záver: keďže väčšina symptómov sa nezhoduje, punkcia symptómov nie je spôsobená týmto ochorením.
U nášho pacienta s rakovinou pľúc sa tieto príznaky zhodovali:
1) častejšie sú chorí ľudia nad 50 rokov;
2) fajčenie je dlhodobo zneužívané;
3) existujú (boli) pracovné riziká, ktoré prispievajú k rozvoju rakoviny pľúc: práca s karcinogénnymi chemikáliami, zlúčeninami niklu, kobaltu, chrómu, oxidov železa, zlúčenín síry, rádioaktívnych látok, azbestu, radónu atď.;
4) zvýšenie telesnej teploty.
Nasledujúce príznaky sa nezhodovali:
1) pretrvávajúci kašeľ;
2) zmena hlasového tónu;
3) vzhľad krvi v spúte;
4) rádiologicky: najčastejšie sa nachádza v predných segmentoch horných lalokov pľúc;
5) nádor malej veľkosti (do priemeru 1 až 2 cm) sa spravidla prejavuje ohniskami tmavnutia nepravidelného kruhového polygonálneho tvaru; rakovina stredných a veľkých veľkostí má pravidelnejší globulárny tvar;
6) intenzita tieňa nádoru nádoru závisí od jeho veľkosti. S priemerom uzla do 2 cm má tieň malú intenzitu, s väčším priemerom nádoru, jeho intenzita sa výrazne zvyšuje;
7) veľmi často má tieň nádoru nehomogénnu povahu, kvôli nerovnomernému rastu nádoru, prítomnosti niekoľkých nádorových uzlín v ňom. Toto je obzvlášť zreteľné pri veľkých nádoroch;
8) kontúry tmavnutia nádoru závisia od fázy vývoja nádoru. Nádor do veľkosti 2 cm má nepravidelný polygonálny tvar a fuzzy kontúry. Pri veľkostiach nádorov do 2,5-3 cm má tmavnutie sférický tvar, obrysy sú žiarivé. S priemerom 3-3,5 cm sa obrysy nádoru stanú jasnejšími, avšak s ďalším rastom periférneho karcinómu, čírosť kontúr zmizne, tuberozita nádoru je jasne viditeľná, niekedy definuje rozpadové dutiny;
9) Riglerov príznak je charakteristický - prítomnosť rezu pozdĺž kontúry nádoru v dôsledku nerovnomerného rastu rakoviny;